La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE, por sus siglas en inglés) exhibió con orgullo su nuevo "algoritmo integral" para el tratamiento de la diabetes en su Conferencia Anual nd en Phoenix, AZ, a principios de mayo, reemplazando su algoritmo anterior que ha estado en vigor desde 2009.

Espera, ¿un algoritmo? No, no es el tipo de software de tecnología. Más bien, este "algoritmo" es un conjunto de pautas complejas para los médicos que, según AACE, "considera al paciente completo, el espectro de riesgos y complicaciones para el paciente y los enfoques del tratamiento basados ​​en la evidencia". Es una hoja de flujo de varias páginas y colores para mostrar a los médicos cómo deben tratar la diabetes, más allá de solo observar los niveles de glucosa. También aborda el control de la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la prediabetes y casi todos los medicamentos contra la diabetes bajo el sol.

Esto es lo que parecía, presentado en la conferencia:

Pero tal vez rellenar todo, menos el fregadero de la cocina en un solo conjunto de directrices, no es la mejor idea ... y lo único que parecen haber omitido por completo es el estado psicológico del paciente. ¿Huh?

El documento completo se publicó en línea el 22 de abril y en la edición de marzo / abril de Práctica endocrina. Pero si no es miembro de AACE, tendrá que pagar $ 30 para descargar una copia.

Novedades

Cabe destacar que, aunque los miembros de AACE generalmente tratan más tipos 1 que tipos 2, este algoritmo de tratamiento está diseñado específicamente para los tipos 2. Y el alcance de esta nueva versión se ha expandido sustancialmente. El algoritmo va más allá de la diabetes: en una conferencia de prensa, el presidente del AACE, el Dr. Alan Garber, quien también se desempeñó como presidente del grupo de trabajo de algoritmos, dijo a los menos de media docena de nosotros que el algoritmo era un "un plan integral para el control de la obesidad, la prediabetes, la diabetes y la salud cardiovascular, para que no se pierda nada en el envío". Incluso hay una sección con "principios rectores" sobre la gestión de las modificaciones del estilo de vida, la individualización de los objetivos del tratamiento y la minimización de la hipoglucemia y el aumento de peso.

¿Para quién es el algoritmo?

Le pregunté a Garber si el algoritmo estaba destinado a ser una guía para el especialista o para los documentos de atención primaria. Me dijo que era para ambos, y que lo veía como una "guía para los perplejos".

Muy bien entonces. Ahora, fue citado en un comunicado de prensa de AACE diciendo: "Con más de 100 millones de personas que padecen diabetes y prediabetes en los Estados Unidos, simplemente no hay suficientes endocrinólogos para atender a todos los pacientes. Por lo tanto, este algoritmo es esencial para ayudar y educar a los médicos encargados de la atención de estos pacientes ".

Estoy tratando de imaginarme cuánta ayuda podría aportar este cuadro de varias páginas y varios colores con sus líneas, recuadros y flechas. acosado médico de atención primaria, incluso si él / ella compró una copia.

Todas las opciones en la tabla

Citando a Garber, hay un "espectro completamente expandido de agentes entre los que elegir". Eso es un eufemismo. El algoritmo es un gabinete de medicina virtual que enumera, hasta donde puedo decir, todos los medicamentos para la diabetes aprobados por la FDA que existen, incluso algunos medicamentos muy nuevos con registros de seguimiento cortos (y algunos que todavía estaban en ensayos clínicos en el momento en que el algoritmo estaba siendo finalizado!), junto con medicamentos para la obesidad, la hipertensión y el colesterol alto. Incluso la clase de medicamentos TZD casi deshonrados y controvertidos permanecen en el menú de AACE.

Casi cualquier medicamento para la diabetes puede ser introducido en cualquier momento del proceso de la enfermedad, y una cosa que personalmente consideré una característica excelente (compartida con el algoritmo anterior) es el hecho de que el algoritmo de tratamiento tiene tres puntos de entrada, basados ​​en la inicial Niveles de A1C Alguien con un A1C muy alto en el momento del diagnóstico comienza con terapias más agresivas y múltiples agentes desde el principio; mientras que alguien a quien se le diagnostica un nivel más bajo de azúcar en la sangre comienza con una terapia más simple. Es un plan de batalla que tiene sentido para mí.

Curiosamente, sin embargo, a pesar de que podría decirse que es un medicamento feliz, y supuestamente de mirar al paciente en su totalidad, el nuevo algoritmo no aborda la depresión. Esto en realidad se ajusta al enfoque excesivamente clínico de la diabetes de AACE.

Eres un gráfico, no una persona.

¿Demasiado acogedor con la industria?

Esta extensa lista de medicamentos no es inesperada de AACE, que ha sido ampliamente criticada por ser demasiado amistosa con las grandes farmacéuticas en el pasado, una reputación que probablemente no cambie pronto. AACE incluso ofrece capacitación para representantes de medicamentos. A Garber le gusta llamar a los "socios" farmacéuticos de la AACE, e incluso le dio un premio al gigante de la insulina francesa Sanofi durante las ceremonias de apertura de este año.

AACE tiene alrededor de 6,000 miembros, de los cuales 1, 400 viajaron a Phoenix este año. Aquí para saludarlos había 672 "socios" de 80 compañías farmacéuticas y de dispositivos. Esa es una proporción promedio de personal de 1: 2, cada representante de medicamento o dispositivo solo necesita atender las "necesidades" de dos socios médicos. Reconozcámoslo: hay una razón para la represión del marketing farmacéutico agresivo para los médicos. Enloda las aguas.

Medicamentos de calificación

Pero el nuevo algoritmo es más que una lista de todos los medicamentos para la diabetes conocidos por el hombre (aunque en realidad lo es, al menos los aprobados por la FDA). Los medicamentos se dividen en columnas "cuándo usarlos" y se estratifican por preferencia AACE. Las opciones "buenas" están en verde en el gráfico, y las que requieren cierta precaución están en amarillo. En términos generales, el amarillo advierte de posibles efectos secundarios. Además, la longitud de una barra en la tabla se usa como una forma visual de cuánto prefiere AACE a una med sobre otra.

Todas las clases de medicamentos también se desglosan en una tabla separada con códigos de colores que analiza siete amplios tipos de efectos secundarios que van desde ataques cardíacos hasta aumento de peso. Cada medicamento se clasifica como que tiene pocos eventos adversos (o posibles beneficios positivos) en verde, tiene un efecto neutro en azul claro, tiene efectos secundarios negativos moderados en amarillo o tiene una "probabilidad de efectos adversos" en rojo.Me recordó a una tarjeta de bingo. Endo Bingo. Encantador.

Una palabra sobre el peso

En lugar de confiar en el IMC, las nuevas directrices van "más allá del IMC" y usan un método "centrado en complicaciones" para evaluar el riesgo de peso, que comienza por llevar a los médicos a evaluar y " estadificando "el peso de un paciente, y luego brinda opciones de tratamiento que van desde escribir una derivación a un dietista registrado, hasta prescribir medicamentos como orlistat o la nueva Qsymia, hasta considerar la cirugía de bypass gástrico".

Este nuevo enfoque del peso comienza en el nivel previo a la diabetes, al igual que el manejo y los factores de riesgo cardiovascular, como la presión arterial alta y el colesterol elevado. El algoritmo favorece medicar el colesterol en personas con prediabetes y ser tan agresivo como sea necesario en la presión arterial. El algoritmo incluye nueve clases de medicamentos contra la presión arterial alta con instrucciones para usarlos en orden descendente, utilizando los nueve si es necesario, para lograr que la presión arterial del paciente alcance el objetivo. ¿De quién es el objetivo? Los AACE, por supuesto, en 130/80.

Dissing the American Diabetes Association (ADA) Pautas

Graber se refirió a la "tendencia lamentable" de relajar los objetivos de A1C, una excavación no demasiado sutil en el ADA, y sostuvo que es "muy claro" que los A1C de 6 .5% o mejor limitan el daño microvascular. "El aumento de A1C no es la estrategia para reducir el riesgo de hipoglucemia", dijo Garber.

Entonces, pregunté cómo caracterizaría el algoritmo AACE en comparación con la guía de tratamiento de ADA. Comenzó diplomáticamente diciendo que las pautas de la ADA estaban "perfectamente bien" y luego pasó los siguientes diez minutos destrozándolas. Dijo que el enfoque de la ADA no era más que una fórmula de control de la glucosa y que no trataba otras partes de la enfermedad. Garber dijo que "extrae el azúcar" fuera de contexto y "descuida" los aspectos cardiovasculares de la enfermedad.

En este punto, perdí mi inocencia sobre la posibilidad de que ADA y AACE volvieran a ver de cerca cualquier cosa relacionada con la diabetes.

Bashing Patients

Se programó un panel de discusión para seguir la presentación de Garber sobre el algoritmo, pero eso fue cancelado. Garber no respondió preguntas de su membresía después de su charla, así que no tengo idea de cómo se sentían las bases al respecto.

Pero Garber está convencido de que su algoritmo favorito funcionará, o trabajaría si no fuera por esas pesimistas PWD. "No hay excusa para la hiperglucemia en los Estados Unidos, dado el vasto conjunto de agentes para elegir ", dijo Garber, quien luego siguió con:" Lo que socava nuestros esfuerzos es el incumplimiento por parte de los pacientes ".

Al igual que el AACE en general, Garber no es lo que llamarías cálido y confuso cuando llega a los pacientes ... Tal vez fue el aire acondicionado, pero seguro que se sentía frío en Pheonix ese día.

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