Como nos gusta quejarse de los proveedores de servicios de salud, pero rara vez tenemos la oportunidad de hablar con ellos francamente, me emocionó recientemente encontrarme con algunos ejecutivos de Kaiser Permanente (KP) en un evento de blog de cuidado de la salud. Ámelos u ofrécelos, Kaiser es la organización de atención médica integrada líder en los Estados Unidos con un modelo comercial sin fines de lucro único (y también esos geniales "su sofá es un carburador" / Promover comerciales).

Están muy interesados ​​en las redes sociales, por lo que no requirió demasiada coacción para lograr que aceptaran una DiabetesMine. entrevista con uno de sus líderes más elocuentes (y accesibles). Dr. Michael Mustille se desempeña como "Director Ejecutivo Asociado de Relaciones Externas". Un título de relaciones públicas muy grande. Pero el Dr. Mustille también es un médico de medicina ocupacional con 33 años de experiencia y ex director del centro médico South San Francisco KP. Ahora se sienta en el comité ejecutivo de la Federación Permanente, el brazo médico de la organización, y participa personalmente en una gran variedad de iniciativas de calidad médica.

¡Oh, la ironía! Por supuesto, realicé esta entrevista antes de que las alegaciones de mala administración y mala conducta médica de la semana pasada golpearan al ventilador.

De todos modos, esto es lo que el Dr. Mustille dijo sobre lo que cree que hace que Kaiser sea efectivo y cómo esto afecta a las personas con diabetes.

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DM) Kaiser ha sido pionera en las mejores prácticas para el manejo de enfermedades crónicas, incluso ha lanzado la filial KP Healthy Solutions para licenciar su experiencia. Entonces, ¿qué hace realmente bien KP aquí, especialmente para los pacientes con diabetes?

MM) ¿Por qué Kaiser es un líder en el cuidado de la salud? Yo diría que todo se trata de Calidad de la atención. Hemos exhibido esto consistentemente, y en las últimas décadas se destacan dos cosas: nuestro tratamiento de las afecciones crónicas y nuestro impulso de "salud y bienestar" para la mejor prevención y detección posible.

Esto en realidad se basa en medidas de desempeño de calidad estandarizadas, incluidas las del NCQA, que supervisa el seguro de calidad y certifica los planes de salud / HMO en todo el país. Usan un conjunto de datos estandarizados y una metodología de calificación públicamente disponible. (Puede buscar boletas de calificaciones en cualquier HMO de los EE. UU.) Kaiser está en la cima o cerca de ella en todo el país.

Estos estándares incluyen, por ejemplo, un conjunto de medidas relacionadas con la diabetes para pacientes: ¿se analizó su A1c? Sus lípidos probado? Su microalbúmina medida? A veces encuestamos a los pacientes, pero principalmente hacemos un seguimiento de la calidad de la atención recibida de nuestros registros, incluidos los datos de reclamos y las revisiones de los gráficos.

Por supuesto, medir de esta manera no es lo mismo que hacer que las personas estén sanas en su vida cotidiana. Para eso, necesitamos un programa coordinado de acciones / tratamientos que ayuden a que los pacientes lleguen a donde necesitan ser conscientes de la salud; en este caso, ya sea que tengan prediabetes, diabetes completa o complicaciones de la diabetes ya se han establecido.

DM) ¿Qué tan fácil es para los pacientes diabéticos con Kaiser conseguir que su "equipo de atención de la diabetes" (endocrinólogo, CDE, nutricionista, podólogo, etc.) se comunique y trabaje en conjunto?

MM) Una gran ventaja son los registros médicos compartidos. En Kaiser, todas esas personas trabajan en la misma organización, generalmente en el mismo lugar. En un sistema menos coordinado, sus proveedores se encuentran al otro lado de la ciudad y cada uno tiene sus propios registros médicos, que están incompletos, porque solo muestran la atención que recibió en esa oficina.Los proveedores de KP trabajan codo a codo con los mismos registros, midiendo resultados reales.

Tratamos a 277,000 pacientes en todo el país con diabetes (de un total de 8,5 millones de KP). Conocemos su A1c, ya sea que hayamos visto al médico o en el hospital recientemente, y si han llenado sus recetas de diabetes. Podemos decir quiénes son, dónde están y qué nivel de control tienen, por lo que realmente sabemos qué funciona en términos de cuidado de equipo.

Estamos haciendo un gran esfuerzo ahora para avanzar en la tecnología de la información de salud con un nuevo conjunto de aplicaciones de software llamado KP HealthConnect (Nota del editor: que también ha sido objeto de escrutinio). Todo lo que es importante para cada miembro se registra electrónicamente, incluidas las visitas, los resultados de laboratorio, las recetas, etc., ya no se necesitan registros médicos en papel. La información se puede compartir con cualquier proveedor de KP en cualquier lugar.

También nos gustaría ver la interoperabilidad fuera del sistema KP, por lo que los equipos de emergencia y otros proveedores importantes tienen alguna manera de recuperar y transmitir datos críticos del paciente. Estamos participando en un esfuerzo nacional para fomentar la interoperabilidad de los registros médicos.

DM) ¿Kaiser no está ayudando a establecer estándares para la transferencia de información de todos los diferentes tipos de sistemas de monitoreo médico (Continua Health Alliance)? ¿Cuáles son algunas de las barricadas o botones de acceso allí?

MM) Sí, este es un problema diferente, que es cómo hacer que los dispositivos médicos "hablen entre sí". Kaiser es miembro fundador del comité de estándares de Continua. La atención se centra en los dispositivos de supervisión en el hogar (escalas, monitoreo de glucosa, dispositivos de presión sanguínea, etc.) que se conectarían idealmente entre sí hasta cierto punto y también a una base de datos en el sitio de su proveedor.

Somos geniales en el diseño de sistemas que suenan potentes, pero están aislados, lo que significa que funcionan muy bien solo en el ámbito de sus propias necesidades, pero no contribuyen a su atención médica en general. Muchos dispositivos nuevos plantean la pregunta: ¿esto es realmente útil? ¿O simplemente confuso y posiblemente incluso peligroso?

Estos sistemas son muy nuevos y las personas tienden a agrupar varias tecnologías de monitoreo diferentes. ¿Cuál será exactamente su valor y para quién? Estas preguntas deben ser respondidas haciendo algunos estudios.

DM) ¿Qué hay de pasar a la monitorización continua de la glucosa (MCG) como el estándar para el cuidado de la diabetes? ¿Dónde se encuentra Kaiser en este tema?

MM) Una de las cosas buenas de la práctica de la medicina en KP es que si tienes una gran idea sobre cómo ayudar a las personas, puedes intentarlo. Algunos de nuestros endocrinólogos del sur de California identificaron la tecnología CGM desde el principio y decidieron probarla. Experimentaron con pacientes usando el modelo de Minimed y lo encontraron muy útil para el desconocimiento hipoglucémico. Pero la mayoría de los diabéticos tipo 2 pueden funcionar muy bien sin ese sistema.

DM) Entonces, ¿los pacientes son alentados y / o apoyados para probar los últimos tratamientos de vanguardia?

MM) En Kaiser, un dispositivo CGM estaría cubierto si el paciente no puede lograr un buen control de la glucosa incluso después de haber agotado todos los demás esfuerzos.Es decir, tomamos un enfoque gradual (o basado en evidencia) para usar nuevas terapias. Tenemos líneas con respecto a qué tratamientos son apropiados para empezar, y cuál es el próximo paso y el siguiente paso después de eso.

No consideramos estas cosas decisiones de seguro. Estas son decisiones médicas en KP.

Realmente es una cuestión de que el individuo y su médico tomen la decisión; si creen que la terapia actual no está funcionando bien, pueden decidir pasar al próximo paso.

DM) ¿De qué manera su enfoque es particularmente progresivo o diferente de lo que están haciendo otras organizaciones de atención médica?

MM) De hecho, tenemos evidencia de que los pacientes con diabetes en KP lo están haciendo mejor que en cualquier otro lugar. Por un lado, tenemos una forma innovadora de evaluar los costos reales. Creamos un motor analítico que utiliza información financiera y clínica para estimar los costos de cubrir ciertas poblaciones. Por ejemplo, podríamos tomar toda la información disponible para las personas que trabajan en una fábrica de caucho en Des Moines, Iowa, y calcular los costos para esa población.

Con este modelo predictivo, podemos calcular los resultados dentro de 10 años si cambiamos el tratamiento de las personas, i. mi. si implementamos un plan de nutrición o los ponemos en ciertos medicamentos, ¿cuál es el posible impacto en sus complicaciones de salud? ¡Esto es realmente información importante, porque podemos ahorrar miles de dólares y prevenir cientos de ataques al corazón!

Con respecto al cuidado de la diabetes, podemos ver que generalmente hay un retorno de la inversión (ROI) de 2 o 3 dólares por cada dólar invertido. Esa es una sólida evidencia financiera de que el tratamiento proactivo de la diabetes supone un enorme ahorro de costos para los proveedores en el largo plazo. Para los empleadores, también significa menos ausentismo, no se malgasta dinero en exceso en tratamientos redundantes, y así sucesivamente.

DM) ¿Cómo se desarrolla todo esto desde la perspectiva del paciente?

MM) Ofrecemos nuestra experiencia a través de coaching telefónico y basado en la web, en el que los pacientes tienen contacto directo con los entrenadores de salud que les ayudan a desarrollar planes para sus necesidades individuales. Esto no es solo para afecciones crónicas, sino también para la nutrición, el ejercicio, la reducción del estrés, la atención al final de la vida y mucho más. Este es el servicio que KP Healthy Solutions ayuda a ofrecer a organizaciones fuera de Kaiser.

Hemos tenido el mayor impacto (ahorro de costos y resultados) en afecciones crónicas como diabetes, asma, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca y depresión.

La depresión es increíblemente relevante. Hemos aprendido que, por ejemplo, un miembro diabético generalmente pasa 4 veces más días en el hospital que un miembro promedio. Con la depresión y la diabetes, el miembro gasta 8 veces más días en el hospital. Entonces, una de las primeras cosas que hacemos es examinar a los pacientes para detectar depresión. También capacitamos a nuestros equipos de atención sobre cómo identificar factores motivacionales, y estamos haciendo que la orientación sea parte del plan de tratamiento.

DM) ¿Qué pasa con la intervención temprana y la atención previa a la diabetes?

MM) ¡Tenemos directrices para eso, 220 páginas de ellas! En serio, si un paciente tiene un historial familiar de diabetes u otros marcadores, entonces hacemos un examen proactivo.También sabemos que no puede aplicar este tipo de atención como un método de corte de cookie; tiene que ser adaptado al individuo.

Además, tenemos una nueva iniciativa A-L-L para incorporar la gestión del riesgo cardiovascular en el cuidado de la diabetes. Esto dice que el control de BG es importante, pero el control de lípidos también es crucial. Las complicaciones cardiovasculares relacionadas con las anomalías lipídicas son una de las principales causas de muerte entre los diabéticos. Una combinación de medicamentos realmente puede ayudar: A spirin, L ovastatin, L isinopril.

Nuestro objetivo son todos los diabéticos mayores de 55 años y aquellos con otras complicaciones, como presión arterial alta o enfermedad de la arteria coronaria, y ponerlos en estos tres medicamentos, que se ha demostrado que reducen el daño cardiovascular en un 20-30%. Ya vemos un tremendo impacto, porque las complicaciones de la alta glucemia aparecen mucho más tarde, pero los problemas cardiovasculares (ataque cardíaco, accidente cerebrovascular) generalmente aparecen en un par de años.

Además de eso, también tenemos un excelente sistema proactivo de recordatorios para pacientes para su próxima prueba de Papanicolau, la próxima mamografía, etc.

DM) Kaiser fue golpeado recientemente en el escándalo de trasplante de riñón. ¿Cómo funciona para restaurar la fe de los pacientes en su cuidado?

MM) Debo admitir que no lo manejamos bien. Hay algo de ironía en el sentido de que el cuidado del trasplante fue bueno, pero lo arruinamos con la parte administrativa. No conseguimos transferir a los pacientes a la nueva lista de espera en orden de antigüedad. Entonces la gente terminó en el limbo en la lista de receptores.

¿Qué estamos haciendo al respecto? Eliminando el programa de trasplante. Trajimos el programa interno porque pensamos que podríamos hacer un mejor trabajo. Pero admitimos la derrota en esta área.

Lo que nos estamos dando cuenta es que no podemos manejar este tipo de programa sin una gran revisión administrativa. Así que estamos cerrando ese programa hasta que estemos seguros de que podemos hacerlo bien. No renunciaremos a la atención de los riñones, sino que volveremos a utilizar cirujanos externos contratados para llevar a cabo los trasplantes en UC Davis y UCSF (que es como lo hicimos anteriormente).

DM) Finalmente, el sistema único de capitación de Kaiser (los miembros pagan una cantidad fija por "jefe" cubierto por mes) hace que algunas personas crean que no pueden usar Kaiser a menos que su empleador tenga un contrato con la organización. ¿Cuál es la oportunidad para las personas que ya han sido diagnosticadas con diabetes de unirse a Kaiser si lo desean?

MM) La mayoría de las personas que ingresan a KP sí entran como parte de un grupo de empleados, especialmente si tienen una condición crónica preexistente, porque como parte de un grupo, no necesitan exámenes médicos para unirse .

Si realiza una solicitud como individuo, debe pasar por la evaluación. Y se le puede negar o tener limitaciones en su cobertura, lo que significa que es posible que deba pagar algunos tratamientos de su propio bolsillo. Y, para ser sincero, algunas personas probablemente sean rechazadas de manera inmediata. Esa es una buena razón por la cual la mayoría de la gente busca trabajar para una compañía que ofrece buenos beneficios de seguro de salud.

DM) Dr. Mustille, ¿cuál es su mensaje para la comunidad de diabetes?

MM) Creo que Kaiser es un lugar muy bueno para las personas con diabetes. Un sistema coordinado y organizado es la mejor manera de cuidar una condición complicada como esta. Entonces, diría que si tienes acceso a Kaiser, debes aprovecharlo.

No escuchará eso de muchos otros planes de salud, pidiéndoles a los miembros potencialmente caros que se unan ... pero yo diría que hacemos un buen trabajo con la diabetes, ¡y las personas deberían aprovecharlo si pueden!

Gracias, Dr. M, por brindarnos la perspectiva del proveedor; Todos tendremos curiosidad de ver cómo Kaiser se recupera de los escándalos y renuncias más recientes. Ugh.

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